Deskundigen aan het woord over voorlichting patiënten: Prof.dr. Harry van de Wiel en Dr. Jan Wouda

Prof.dr. Harry van de Wiel en Dr. Jan  Wouda, Wenckebach Instituut voor Onderwijs en Opleiden, UMCG 

26 mei 2020 

De oude medische wijsheid ‘Maximale toenadering met behoud van distantie’ (Rümke, 1954)  heeft in deze coronatijden niets aan betekenis verloren. Integendeel, want de bedoelde balans betreft nu niet alleen het oorspronkelijk-beoogde mentale vlak, maar moet nu ook in fysieke zin worden gedacht. Nu de anderhalvemeter–maatschappij haar intrede heeft gedaan, moeten artsen een deel van hun gebruikelijke face–to–face contacten vervangen door teleconsulten. In diagnostische zin was daar al de nodige ervaring mee, maar deze hulpverlening op afstand zal zich ook steeds meer in het domein van de voorlichting gaan manifesteren. In deze bijdrage bespreken we de uitdagingen voor artsen die daarmee gepaard gaan.

Aanleiding

Teleconsultatie is geen nieuw fenomeen. Veel uitslaggesprekken en andere vormen van voorlichting vinden al op afstand plaats. Dat was in het begin even wennen, zeker voor de wat oudere patiënten. Echter, vooral voor patiënten met beperkte mobiliteit bleek teleconsultatie een uitkomst. Ook patiënten met ernstige verminkingen of andere stigmata lijken enthousiast over deze vervanging van mobiliteit door connectiviteit. Lijken want de empirische onderbouwing van dit optimisme ontbreekt vooralsnog. Technologisch zijn de ontwikkelingen echter onmiskenbaar snel gegaan, recent nog extra door de Covid19-crisis. Inmiddels is het contact via een internet-videoverbinding voor velen in de zorg beschikbaar en vertrouwd.

Zoals velen inmiddels uit eigen ervaring kunnen bevestigen, kent teleconsultatie ook de nodige beperkingen. Er treedt immers altijd enig informatieverlies op bij  communicatie via een hulpmiddel, zoals een videoverbinding via internet. In deze bijdrage bespreken we de uitdagingen waar voorlichting via dit soort videoverbindingen artsen voor plaatst. We gaan daartoe eerst in op enkele principes van communicatie en de reductie van informatie ten gevolge van het gebruik van een videoverbinding. Vervolgens kijken we naar het effect van teleconsultatie op uw voorlichting en geven we u enkele aanwijzingen om ondanks de beperkingen uw voorlichting op afstand succesvol te laten verlopen. In deze bijdrage gaan we er van uit dat de voorlichting op afstand plaatsvindt in een vervolgconsult, waarbij u de patiënt al eerder in den lijve heeft gezien.

Communicatiekanalen

Door middel van communicatie wisselen mensen onderling informatie uit. Nu heeft de uitgewisselde informatie de eigenschap dat ze staat voor iets anders. Het is symbolische informatie. Als een arts met een patiënt een behandeling bespreekt, dan zijn de woorden waarmee hij de gang van zaken uitlegt, niet de behandeling zelf maar slechts een beeld daarvan. Op grond van dit opgeroepen beeld maakt de patiënt zich een eigen voorstelling van de gang van zaken. Dit beeld zal in meer of mindere mate afwijken van het beeld dat de arts zelf heeft, omdat de arts en de patiënt de symbolische informatie interpreteren vanuit hun eigen referentiekader. In het algemeen gaan we er echter van uit dat de betekenis van de symbolische informatie voor iedereen min of meer hetzelfde is. Zo niet, dan zou de onderlinge communicatie erg moeizaam verlopen. U zou dan bij alles wat u zegt, uitvoerig moeten uitleggen wat u precies bedoelt. Communicatie wordt daarom ook wel gedefinieerd als het scheppen van gemeenschappelijke betekenis.

De symbolische informatie kan worden overgedragen via verschillende communicatiekanalen. In een gesprek communiceert u direct met iemand en gebruikt u zowel visuele als auditieve informatieoverdracht. Smaak, geur en aanraking kunnen eveneens als communicatiekanaal worden gebruikt. In een gesprek is de communicatie over het algemeen ook tweezijdig en interactief. De gesprekspartners reageren op elkaar, ze hebben ieder hun inbreng en ze vervullen om en om de rol van zender en ontvanger.

Veel van onze communicatie vindt inmiddels plaats met behulp van hulpmiddelen (media). We gebruiken smartphones en computers met internetaansluiting, we lezen boeken en kranten en we kijken naar de televisie. Deze indirecte communicatie met behulp van media (remedieerde communicatie) beperkt zich tot één of twee communicatiekanalen (visueel en/of auditief). Bij lezen is er alleen visuele informatieoverdracht, bij telefoneren is er alleen auditieve informatieoverdracht en in een gesprek via een videoverbinding is er zowel visuele als auditieve informatieoverdracht.

Communicatieniveau’s

Met communicatie brengen we elkaar boodschappen over. Een boodschap is een afgeronde hoeveelheid informatie die van een zender naar een ontvanger gaat.  De informatie in een boodschap kan betrekking hebben op:

• Feiten, inzichten, ervaringen en gebeurtenissen. Dit is de feitelijke informatie;
• Gevoelens, opvattingen, wensen en verwachtingen. Dit is de expressieve of gevoelsinformatie;
• Het beroep dat men doet op een ander om iets te doen of juist te laten. Vaak is dit beroep geformuleerd als een verzoek, een advies of een bevel. We noemen dit de appellerende of beïnvloedende informatie;
• Het definiëren en regelen van de onderlinge betrekkingen. We spreken dan van relationele informatie.

Deze vier niveaus staan in een hiërarchische relatie tot elkaar, waarbij het relatieniveau de toppositie bekleedt. Immers, als de boodschapper niet deugt, doen zijn opvattingen, appel of feitelijke inhoud er weinig meer toe. Dat lijkt onhandig, maar mede door die niveaus en de bijbehorende hiërarchie kunnen we heel veel informatie in één boodschap  verpakken. Stel bijvoorbeeld dat een patiënt tegen zijn arts zegt: “Dokter, die pil van u heeft volstrekt niet geholpen!” In deze zin zitten verpakt:

1. de feitelijke informatie dat het geneesmiddel de patiënt niet van de klacht heeft afgeholpen;
2. de teleurstelling of zelfs boosheid van de patiënt (gevoelsinformatie);
3. het appèl om een geneesmiddel te krijgen dat wel helpt;
4. de relationele informatie dat de patiënt vindt dat de arts is tekortgeschoten in zijn hulpverlening en deskundigheid.

Feitelijk zegt de patiënt alleen maar dat het geneesmiddel niet heeft gewerkt. Deze betekenis is het inhoudsniveau van de boodschap en wordt met woorden (verbaal) overgebracht. De andere uitingen (gevoel, appèl en relatie) zijn grotendeels verpakt in de manier waarop de boodschap naar voren wordt gebracht. Deze aanvullende betekenis (onderstroom) blijkt deels uit de woordkeuze, maar blijkt  vooral uit de non-verbale uitingen, zoals de stemklank, gezichtsuitdrukking, bewegingen en lichaamshouding.  De onderstroom bevat vaak informatie over gevoelens die niet expliciet worden verwoord, en bevat daarnaast een ‘gebruiksaanwijzing’ hoe de inhoudelijke boodschap moet worden opgevat. We noemen deze gebruiksaanwijzing het betrekkingsniveau of de metabetekenis van de boodschap. Omdat communicatie altijd een bedoeling heeft, wordt er bij ieder bericht ook altijd zo’n gebruiksaanwijzing meegezonden. Ook als u alleen een feitelijke uitleg geeft aan een patiënt, dan wilt u daarmee iets bereiken. U wilt bijvoorbeeld dat de patiënt begrijpt hoe zijn klachten zijn ontstaan, wat er aan de klachten is te doen en welke keuzes de patiënt hierin kan maken. Soms wordt de metabetekenis wel expliciet uitgesproken, zoals het appèl om iets te doen in uitspraken als:  “Ik wil dat u… “, “U moet… “, “Probeert u eens… “, enzovoort.

De samenwerking in het gesprek zelf wordt grotendeels gecontroleerd en bijgestuurd door non-verbale uitingen, zoals oogcontact en gezichtsuitdrukking. De gesprekspartners laten elkaar zo weten wie er aan het woord mag zijn en waarover ze wel of niet willen spreken. Als de belangen sterk uiteenlopen en/of als de emoties hoog oplopen, kan deze impliciete gespreksregeling mislopen. De gespreksregeling wordt dan vaak expliciet onder woorden gebracht met een appellerende boodschap, zoals: “Nu moet u eens goed naar me luisteren!” of “Laat me nou eens uitpraten!” of “Daar wil ik het nu niet met u over hebben.” Deze expliciet uitgesproken gespreksregeling noemen we metacommunicatie. Het inhoudelijke gesprek gaat dan over het gespreksverloop zelf. Metacommunicatie is het middel bij uitstek om een gesprek weer in goede banen te leiden.

Bij het gebruik van een medium zoals een videoverbinding via internet, treedt onvermijdelijk verlies van informatie in de boodschap op. De verbale informatie blijft meestal wel intact, maar zachte (stem)geluiden en nuances in de stemklank en in de gezichtsuitdrukking vallen weg, veranderingen in de blik (ogen) zijn moeilijk te zien en te duiden en de bewegingen van de handen en andere lichaamsdelen zijn meestal helemaal niet te zien. Daardoor verdwijnt een groot deel van de non-verbale informatie en daarmee de onderstroom en het betrekkingsniveau van de boodschap. In de volgende paragrafen bespreken we de gevolgen hiervan voor uw voorlichting op afstand. Eerst staan we stil bij de voorbereiding die voorlichting op afstand vereist. Vervolgens bespreken we de aanpak van voorlichting op afstand aan de hand van een model van voorlichting dat onderscheid maakt in vier communicatieve deelcompetenties waarover een arts moet beschikken om met zijn voorlichting het beoogde resultaat te bereiken:

R = regie in het consult houden en zorgen voor een goede verstandhouding
U = uitleg geven
L = actief luisteren
O = overleggen, adviseren, houvast bieden

De bijlage bij dit artikel bevat een korte beschrijving van het voorlichtingsmodel, de vier deelcompetenties en de gespreksvaardigheden die behoren tot ieder van deze deelcompetenties. U vindt de bijlage in de PDF versie van het artikel die u hier kunt downloaden

De voorbereiding van voorlichting op afstand

In een spreekkamer kunt u vrijwel altijd ongehinderd en ongestoord met uw patiënten spreken; bij voorlichting via een videoverbinding is dat zeker niet vanzelfsprekend. In de eerste plaats kan de techniek u in de steek laten, u niet leveren wat u nodig heeft of bent u er onvoldoende bedreven in. Kunt u bijvoorbeeld een videogesprek voeren met een patiënt en tegelijk het EPD van deze patiënt op uw beeldscherm zien? Kunt u dan bovendien een website met patiëntinformatie op uw beeldscherm openen? Kortom, test vooraf wat de mogelijkheden en beperkingen zijn van uw apparatuur en software en zorg er voor dat u hier moeiteloos mee kunt omgaan. Schakel zo nodig de hulp (op afstand) van ICT deskundigen in teneinde mogelijke haperingen en teleurstellingen te voorkomen.

In de tweede plaats hebben veel patiënten geen of weinig ervaring met  teleconsultatie en staan ze er wellicht argwanend tegenover. Ga daarom vooraf na of uw patiënt beschikt over de vereiste apparatuur, overweg kan met een videoverbinding en zo nodig weet hoe te werken met een ‘split-screen’ zodat hij tijdens het videogesprek tevens de informatie op internet waarnaar u verwijst, kan bekijken. Mocht een patiënt hierin onvoldoende bedreven zijn, dan is ondersteuning vanuit uw instelling gewenst.

Een derde punt van aandacht is de setting van het gesprek en de aanwezigen.

In een gesprek op afstand heeft u geen controle over eventuele afleidingen rondom de patiënt. Vraag daarom aan uw patiënt om zich af te zonderen in een ruimte zonder afleiding, zodat hij ongestoord met u kan spreken. Zorg er uiteraard ook voor dat uzelf niet wordt gestoord tijdens het gesprek. Overleg met uw patiënt of anderen het gesprek kunnen en mogen volgen. Overweeg om van het gesprek een videoconferentie te maken waar naasten, mantelzorgers en/of een andere zorgverlener, zoals een verpleegkundige, al of niet actief aan meedoen. Deze anderen zijn dan direct geïnformeerd en kunnen na het gesprek de patiënt de benodigde steun bieden bij het nemen van beslissingen, de zelfzorg of het aanpassen van zijn leefwijze. Een actieve deelname van anderen aan het consult op afstand heeft echter als nadeel dat de communicatie moeizamer verloopt, het consult langer duurt en u als ‘voorzitter’ van het overleg meer wordt belast dan in een één-op-één gesprek.

De communicatieve uitdagingen van voorlichting op afstand

Zoals gezegd, is er bij voorlichting op afstand in het algemeen weinig verlies aan inhoudelijke informatie, maar wel verlies aan informatie in de onderstroom en op het betrekkingsniveau. Dit informatieverlies werkt naar twee kanten. U moet er enerzijds rekening mee houden in de wijze waarop u iets vertelt of voorstelt, en u moet er anderzijds op bedacht zijn dat u belangrijke informatie in de onderstroom van hetgeen de patiënt u vertelt, en dan met name informatie over zijn emoties en opvattingen, kunt missen. De algemene regel om dit gemis aan informatie te compenseren is om de onderstroom tot onderwerp van gesprek te maken. Anders gezegd:  in het gesprek op afstand expliciteert u wat u in een regulier gesprek meestal onbesproken laat.  In deze paragraaf geven we per deelcompetentie aan hoe u daarmee kunt omgaan.

Regie en verstandhouding op afstand

In een consult op afstand is er niet alleen fysieke afstand, maar ontbreken ook de gebruikelijke ‘rituelen’ die de verstandhouding met uw patiënt bestendigen, zoals een hand geven, uitnodigen in de spreekkamer,  uitnodigen om te gaan zitten, enzovoort. Als vervanging voor deze relatieversterkende handelingen, kunt u het consult op afstand beginnen met te vragen naar de ervaringen van de patiënt met gesprekken via een videoverbinding en naar zijn ideeën en verwachtingen over het consult.  Gebruik uw luistervaardigheden om eventuele twijfels over het consult te benoemen en te erkennen. Besteed ook enige aandacht aan de thuissituatie van de patiënt en erken dat het consult op afstand daarop een ongebruikelijke inbreuk is.

Na deze introductie kunt u het doel, de gespreksonderwerpen en de duur van het consult aan de orde stellen. In de meeste vervolgconsulten geeft u pas voorlichting na een korte inventarisatie van de huidige gezondheidstoestand, het beloop sinds het vorige contact en eventuele nieuwe problemen. Soms kunt u deze inventarisatie achterwege laten, zoals in een vervolgconsult waarin u de resultaten van aanvullend onderzoek en het verdere beleid direct wilt bespreken. Wees daarom duidelijk over hoe u wilt dat het consult verloopt en wat er aan de orde komt en vraag uw patiënt naar zijn wensen hierover. Wellicht heeft uw patiënt een ander idee over het doel, het verloop en de gespreksonderwerpen. Daarover zult u het dan eerst eens moeten worden.

Vanwege het ontbreken van de non-verbale gespreksregulerende signalen, zult u tijdens het consult het verloop goed moeten bewaken. Schakel over op metacommunicatie als u afdwalingen of haperingen in het consult signaleert.  Benoem wat er gebeurt, toon daar begrip voor, maar geef ook de ongewenste gevolgen aan, zoals niet toekomen aan belangrijkere zaken, en doe een procedurevoorstel om het gespreksverloop te corrigeren.

Uitleg op afstand

In het consult op afstand ontbreekt een groot deel van de non-verbale interactie tussen u en uw patiënt en merkt u minder goed of uw patiënt uw uitleg kan volgen. Daardoor bent u wellicht geneigd om van uw uitleg een monoloog te maken en om in herhalingen te vervallen, wanneer u (ogenschijnlijk) weinig respons krijgt.  In een consult op afstand is het daarom nog meer dan in een regulier consult van belang dat uw patiënt uw uitleg in ‘hapklare brokken’ gepresenteerd krijgt.  Structureer uw uitleg met een inleiding, een opbouw in overzichtelijke gedeelten en een samenvatting. Doseer de informatie die u geeft, en breng een duidelijke markering aan als u in uw uitleg een nieuw onderwerp aansnijdt. Maak uw uitleg ook zo veel mogelijk interactief. Nodig uw patiënt telkens uit om op de afzonderlijke delen in uw uitleg te reageren. Mocht u er ook maar enigszins aan twijfelen of uw uitleg is begrepen, vraag uw patiënt dan om in eigen woorden uw uitleg samen te vatten. U kunt daarna zo nodig aanvullen of corrigeren en uw patiënt blijft bij de ‘les’.

Bij voorlichting op afstand kunt u goed gebruik maken van ondersteunend materiaal. U kunt een tekening of schema voor de camera houden en daarbij met een pen of stift de punten aanwijzen die op dat moment in uw uitleg aan de orde zijn. U kunt ook aan uw patiënt vragen om een website te openen waarop relevante informatie staat. Daarvoor moet de patiënt wel in staat zijn om te werken met een ‘split-screen’, zodat het videocontact niet hoeft te worden verbroken. Om er zeker van te zijn dat uw patiënt tijdens het consult toegang heeft tot de betreffende website kunt u voorafgaande aan het consult een link naar de website e-mailen naar uw patiënt met het verzoek om de website tijdens het consult open te laten staan op de achtergrond. Na het consult kunt u tevens links naar relevante andere websites e‑mailen naar uw patiënt, zodat hij alle informatie nog eens rustig kan doornemen.

Luisteren op afstand

Omdat in een consult op afstand de  non-verbale aanwijzingen over de gevoelens van uw patiënt wegvallen, is het voor u lastig om in te schatten wat er in uw patiënt omgaat. Bovendien, is een consult op afstand niet alleen fysiek, maar ook gevoelsmatig afstandelijker. Hierdoor is uw patiënt waarschijnlijk terughoudender in het tonen van zijn gevoelens. Dat betekent dat u vaker expliciet moet vragen naar de gevoelens en opvattingen van uw patiënt over hetgeen u heeft verteld of voorgesteld. Zeker als u inschat dat uw uitleg of voorstel een teleurstelling betekent of andere emoties oproept, moet u ruimschoots de tijd nemen om door actief te luisteren uw patiënt te helpen deze emoties (enigszins) te verwerken. Zo niet, dan zal zonder dat u dat in de gaten heeft, uw patiënt geen aandacht meer kunnen opbrengen voor uw verdere uitleg.

Overleg op afstand

Zoals aangegeven, heeft de voorlichting aan patiënten heeft steeds meer het karakter gekregen van een overleg tussen min of meer gelijkwaardige partners. Een groot aantal gespreksvormen en -technieken kunnen deel uitmaken van dit overleg, zoals instructies en gerichte adviezen geven, probleemverheldering, counseling, gezamenlijke besluitvorming, motiverende technieken en conflicthantering (Wouda 2014). Bij het overleg op afstand kunnen zowel de fysieke afstand als het wegvallen van veel non-verbale informatie de effectiviteit van deze gespreksvormen en ‑technieken nadelig beïnvloeden. Het zou te ver voeren om deze invloed op alle onderdelen van het overleg en hun mogelijke oplossingen de revue te laten passeren. We volstaan met enkele voorbeelden.

Een goede instructie bevat een praktische demonstratie gevolgd door het zelf uitvoeren van de handeling(en) door de patiënt. De fysieke afstand vereist dat uzelf en de patiënt beiden beschikken over de vereiste materialen, bijvoorbeeld verband- of injectiemateriaal. Bovendien is het lastig om op afstand de patiënt te corrigeren als deze een bepaalde handeling onjuist uitvoert. Bouw daarom uw instructie nog meer dan anders op in kleine stappen met voldoende tijd voor feedback en correctie;

Voor de effectiviteit van uw adviezen is het van belang dat uw adviezen bruikbaar, uitvoerbaar en aanvaardbaar zijn voor uw patiënt. Bij het overleg op afstand kunt u de signalen van twijfel over en bezwaren en weerstand tegen uw adviezen missen. Wees daarop bedacht en bouw voldoende pauzemomenten in waarin u met gerichte vragen nagaat in hoeverre uw patiënt uw adviezen kan en wil uitvoeren.

Als onderdeel van een gezamenlijke besluitvorming is het vaak handig als u samen met uw patiënt alle voor- en nadelen van diverse (behandel)opties op papier zet. In een overleg op afstand kunt u het papier vervangen door een digitaal lijstje dat u beiden in een tekstprogramma op het beeldscherm kunt zien en aanvullen. Deze digitale inventarisatie dient uiteraard technisch mogelijk en voor u beiden ook hanteerbaar te zijn.

Motiverende gespreksvoering en conflicthantering zijn op afstand aanzienlijk lastiger uit te voeren dan in een regulier consult, omdat bij deze gespreksvormen de non-verbale signalen een belangrijke invloed hebben op het gespreksverloop en op de aanvaarding van uw voorstellen.  Door de communicatie op afstand verminderen uw geloofwaardigheid en overtuigingskracht, herkent u minder snel de tekenen van twijfel en weerstand bij uw patiënt en kunt u bij oplopende emoties het gespreksverloop moeilijker bijsturen. Motiverende gespreksvoering en conflicthantering op afstand vragen daarom om extra zorgvuldigheid in procedurele en relationele zin, veel aandacht voor en reflectie van de gevoelens en opvattingen van uw patiënt en fasering. Met fasering bedoelen we dat u stap-voor-stap toewerkt naar een oplossing of afspraak die voor uw patiënt aanvaardbaar en uitvoerbaar is. Zo nodig gebruikt u hiervoor een aantal contacten (op afstand) zodat uw patiënt tussentijds de gelegenheid heeft om uw voorstellen te laten bezinken.

Om te bereiken dat uw patiënt de gemaakte afspraken nakomt en eventuele aanpassingen in zijn leefwijze volhoudt, dient u voldoende steun en houvast te bieden. Bij voorlichting op afstand kunt u dan denken aan digitale gedragsschema’s, websites met aanvullende informatie, websites en contactadressen van lotgenoten en vooral ook aan e-mails o.i.d. van uzelf met belonende, aan- en bemoedigende boodschappen. Schakel tevens de sociale omgeving van de patiënt (digitaal) in om hem te helpen bij het invoeren en volhouden van de aanpassingen in zijn leefwijze.

Tot slot

De voorlichting aan patiënten met digitale hulpmiddelen zoals een videoverbinding, is in de afgelopen jaren sterk ontwikkeld. De coronacrisis en anderhalvemeter maatschappij hebben deze ontwikkeling nog verder gestimuleerd. De voorlichting op afstand kent echter communicatieve beperkingen. In deze bijdrage hebben wij u aan de hand van een voorlichtingsmodel laten zien hoe u bij uw voorlichting op afstand rekening kunt houden met deze beperkingen. Wij hopen dat u onze adviezen hierover kunt gebruiken in uw voorlichting aan patiënten op afstand.

Illustraties: Martin van den Berg

Literatuur

• Rümke HC. Psychiatrie. Deel I. Amsterdam: Scheltema en Holkema, 1954.
• Wouda JC, Zandbelt LC, Smets EMA, Van de Wiel HBM. Assessment of physician competency in patient education: reliability and validity of a model-based instrument. Patient Educ Couns 2011;85:92-8
• Wouda JC, Van de Wiel HBM, Van de Wiel FS. Voorlichting en begeleiding. Van Gorcum, Assen 2014

Download hier het hele artikel